关于对定点医疗机构挂床住院违规行为认定处理通知

定点医疗机构有下列行为之一的,认定为挂床住院违规行为:

(一)医保现场检查中住院病人无正当请假手续不在院;或电话核实住院病人请假实际情况与请假条不符;或单次住院请假超过两次的(长期住院等特殊情况除外)

(二)住院病人入院24小时后,医院未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理,病历资料中缺乏入院记录、首程记录、长期医嘱或临时医嘱等资料的;

(三)参保人员住院期间无固定床位;或主管医生、护士及病人提供的床位号不相符;或同一床位同时有2名及以上住院病人的;

(四)参保人员住院期间仍正常上班、工作、务工或回家休养的;

(五)参保人员住院期间2天以上没有发生医疗费用或诊疗记录的,诊断不明或术前及转外治疗的除外

(六)住院病人病情较轻,仅白天诊疗(如单一输液),夜间不在病房住宿观察的;

(七)门诊治疗的病人进行住院登记或结算的(门诊抢救除外)

(八)其他可以认定为挂床住院行为的对挂床住院违规行为的处理

对挂床住院违规行为的处理：

各县区医保局、市医保中心要加强与大病保险合作商业保险机构等合作,加大监管力度,不定期(包括夜间、双休日、节假日)对各定点医疗机构进行突击检查,对核实确认有挂床住院违规行为的医疗机构,作如下处理：

(一)对存在挂床住院违规行为的定点医疗机构,责令限期整改;对被认定为挂床住院参保人员的医疗费用,按照《社会保险法》和定点医疗机构医疗服务协议等严肃、快速处理。

(二)对单次违规挂床住院问题严重或存在多次违规挂床住院的,可约谈定点医疗机构负责人,暂停或终止医保服务协议,并将违规行为通报给卫健等部门。

(三)发生挂床住院违规行为的责任医师,参照《淮安市定点医疗机构医师医保服务协议管理办法(试行)(准劳社【2009】246号、淮财社【2009】78号)规定进行处理。